Следващата стъпка в развитието на електростимулацията в офталмологията

Предизвикателството при дегенеративните очни заболявания се състои не толкова във възстановяването на вече загубеното, колкото в съхраняването на останалото зрение. Това разграничение е от особено значение при състояния като пигментен ретинит (RP), географска атрофия и глаукома, при които прогресивната загуба на ретинална функция може да продължи с години, а възможностите за лечение остават ограничени.

Един от подходите, които преминават от експериментален етап към клинична употреба, е транскорнеалната електростимулация (TES). Вместо да замества фармакологичните, генетичните или хирургичните стратегии, TES се проучва като форма на невромодулация, която може да подпомогне оцеляването и функцията на оставащите клетки на ретината. Германската компания за медицински технологии Okuvision вече въведе тази технология в клинична употреба за лечение на пигментен ретинит чрез своята система OkuStim и сега проучва дали същият терапевтичен принцип би могъл да се приложи и при други дегенеративни очни заболявания.

„Най-просто казано, OkuStim е иновативен, клинично изпитан метод за лечение, предназначен да забави прогресията на загубата на зрение при пигментния ретинит, дегенеративно заболяване на ретината“, казва д-р Алфред Щет, изпълнителен директор на Okuvision.

Терапията се прилага чрез преносимо устройство и фин електрод, който се разполага върху долния клепач така, че да докосва повърхността на окото. Слаб електрически ток преминава през роговицата, за да стимулира ретината.

„Целта е да се активират собствените защитни механизми на ретината, като се помогне на оставащите непокътнати клетки да запазят функцията си и да оцелеят по-дълго“, обяснява Щет.

Привлекателността на концепцията се дължи на това, че тя не зависи от конкретна мутация, причиняваща заболяването. Пигментният ретинит е генетично заболяване със стотици причиняващи го мутации, а генните терапии обикновено са специфични за конкретна мутация. За разлика от тях, TES прилага физически стимул и не променя генетичната информация на клетките. Това означава, че подходът може да се прилага успоредно с други терапевтични стратегии, вместо да ги изключва.

Тази допълваща роля би могла да бъде от голямо значение. Малко вероятно е бъдещата картина на лечението на дегенеративните очни заболявания да се определя от един-единствен метод. Генните терапии, подходите, базирани на клетъчни технологии, медикаментите, хирургичните намеси и устройствата може да бъдат насочени към различни етапи или механизми на заболяването. Поради това електрическата стимулация повдига един по-широк въпрос: може ли невромодулацията да се превърне в поредния елемент от една по-разнообразна стратегия за съхраняване на зрителната функция?

За Okuvision клиничният фокус остава върху пигментния ретинит (RP). Устройството OkuStim 2 получи маркировка „CE“ през 2025 г. и е предназначено за домашна употреба веднъж седмично, след като бъдат извършени клинична настройка и обучение на пациента. Самата процедура обикновено отнема около 30 минути. По думите на Щет, понастоящем около 200 пациенти използват устройството – било то в рамките на стандартно лечение на пигментен ретинит, или в клинични проучвания за макулна дегенерация и глаукома.

Наличната доказателствена база изисква внимателно тълкуване.

„Това е важно разграничение“, отбелязва Щет. „Данните за клиничната ефикасност и безопасност са получени с предходната система, а не с настоящото устройство OkuStim 2.“

Маркировката „CE“ за по-новото устройство е получена въз основа на документирана оценка за еквивалентност съгласно европейския Регламент за медицинските изделия. Сравнени са съответните технически, биологични и клинични характеристики, като е направено заключение, че наличните до момента доказателства могат да бъдат приложени и към актуализираната система.

„Ключовият момент е, че дозировката и доставянето на ток през нажежаемия електрод – и следователно стимулацията на ретината – не са се променили“, казва Щет. „Въз основа на това клиничните доказателства, събрани от 2011 г. с предшестващата система, са валидни и за OkuStim 2.“

Тези доказателства предоставят значителна част от опита за безопасност, но остават въпроси около мащаба и дълготрайността на клиничната полза. В клинични проучвания повече от 600 пациенти са използвали OkuStim, което възлиза на няколкостотин пациенто-години опит. Според Щет не са наблюдавани сериозни странични ефекти; най-честата нежелана реакция е временно усещане за сухота в очите след лечение, което обикновено може да бъде предотвратено или облекчено с капки за очи.

По-трудният въпрос е ефикасността по време на дългия прогрес на пигментния ретинит. По-ранните проучвания бяха ограничени от сравнително малки групи пациенти и периоди на проследяване, които обикновено не надхвърляха 12 месеца. За бавно прогресиращо заболяване това може да затрудни установяването дали очевидното забавяне на загубата на зрително поле представлява клинично значим и продължителен ефект.

„По-ранните проучвания имаха две основни ограничения: продължителността на проследяването и размера на групите пациенти“, казва Щет. „Тъй като RP напредва много бавно, една година просто е твърде кратка, за да се определи дали забавянето на загубата на зрително поле е устойчиво.“

Тази празнина е в центъра на проучването TES-RP, независимо от производителя проучване, поръчано от Обединения федерален комитет на Германия. То проследява 140 пациенти в 17 германски очни клиники в продължение на три години и вече е завършен, като публикуването на резултатите се очаква през 2027 г.

Тези данни могат да се окажат важни. „Това по-дълго проследяване и по-голяма извадка трябва да дадат много солиден отговор дали TES може да забави загубата на зрително поле при RP за няколко години и дали ефектът е устойчив“, казва Щет.“

Значението на изследването се простира отвъд едно устройство. Генерирането на доказателства при редки, бавно прогресиращи заболявания на ретината е трудно: прогресията може да варира между пациентите, крайните точки може да са сложни и клинично значимата промяна може да стане очевидна само след дълги времеви хоризонти. Следователно надеждното бъдеще за TES ще зависи от това дали внимателно проектираните проучвания могат да демонстрират трайна полза за пациента.

Тези въпроси ще бъдат от съществено значение, тъй като Okuvision изследва индикации извън RP, най-вече географска атрофия и глаукома.

Тези заболявания са биологично и клинично различни, но се събират в общ проблем: прогресивната загуба на клетки на ретината. При RP и географската атрофия фоторецепторите се губят; при глаукомата се засягат ганглийните клетки на ретината и зрителния нерв.

„Обосновката е биологична“, обяснява Щет. „Невропротективният механизъм, към който се насочваме, не е специфичен за едно заболяване; той включва по-общи регулаторни и защитни механизми в окото.“

Разграничението между биологична обосновка и клинично доказателство е критично. Географската атрофия и глаукомата носят значителни неудовлетворени нужди, но пътят от механична правдоподобност до значима полза за пациента е дълъг. Новите показания ще изискват специфични за заболяването крайни точки, подходящ подбор на пациенти и достатъчно дълго проследяване, за да се определи дали запазената структура или функция се превръщат в резултати, които имат значение за пациентите.

В този смисъл разширяването на показанията е колкото тест за терапевтичния принцип, толкова и стратегия за развитие. Ако електрическата стимулация упражнява по-общ невропротективен ефект, нейното потенциално значение може да надхвърли дегенерацията на фоторецепторите. Но всяка болест ще трябва да отговори на този въпрос според собствените си условия.

Следващата фаза на TES може да не е насочена към бързо разширяване, а за определяне къде електрическата стимулация наистина носи ползи. Технологията вече е преминала един важен праг: тя вече не е просто експериментална идея, а при RP тя е преведена в регулирана, ориентирана към пациента медицинска технология. Следващият праг е по-труден. Целта е да се установи, индикация по индикация, дали невромодулацията може да направи възпроизводима и клинично значима разлика.

За Щет има ясна научна обосновка за задаването на тези въпроси извън RP. „Разширяването на технологията не е изстрел в тъмното; това е логично клинично приложение на това, което клетъчната биология ни казва за защитата на ретината.“

Ако тази обосновка се потвърди клинично, ролята на електрическата стимулация може в крайна сметка да бъде допълваща, а не конкурентна. ТЕС не трябва да измества генната терапия, фармакологията или хирургията, за да стане полезна. Вместо това може да намери място като един от компонентите в един по-широк кръг на лечение, фокусиран върху запазване на оставащата функция, потенциално разширяване на терапевтичните възможности или адресиране на пациенти, за които други подходи не са достъпни.

Тази възможност променя начина, по който трябва да се оценява технологията. Вместо да питаме дали електрическата стимулация може да се превърне в универсален отговор на дегенерацията на ретината, по-полезният въпрос може да бъде къде, кога и при кои пациенти тя ще добави значима стойност заедно с други лечения.

Това е истинската следваща глава за транскорнеалната електрическа стимулация: не просто ново устройство или по-широк списък от показания, а тест за това дали контролираната електрическа стимулация може да спечели трайно място в пейзажа на офталмологичното лечение.