Проф. Радка Кънева, е ръководител на Центъра по молекулна медицина (ЦММ) в Медицинския университет в София – водещ научен център в областта на генетични и геномни изследвания на чести и редки наследствени заболявания, онкогенетика и персонализирана медицина.
Професор е по биохимия в катедрата по медицинска химия и биохимия в МУ – София. Координатор е на българския хъб за биобанкиране, част от европейската научна инфраструктура за биобанкиране (BBMRI-ERIC). Член на управителния съвет на Българската асоциация по персонализирана медицина. Автор и съавтор в над 150 публикации, с над 3500 цитирания. Носител на множество награди за научната си и преподавателска дейност.
Професор Радка Кънева завършва висшето си образование в Биологически Факултет на СУ “Св. Кл. Охридски”, специалност биотехнологии, генно и клетъчно инженерство. Специализирала е молекулярна биология в Катедрата по биохимия на Университета в Оксфорд, Англия през 1993-1994 г. и молекулярна генетика в Института по човешка генетика, Университета на Бон, Германия като стипендиант на Alexander von Humboldt Research Foundation през 2000-2002 г.
С нея разговаряме за настоящите проблеми на хората с редки заболявания, възможните решения и бъдещето на медицината.
Проф. Кънева, През 21в. медицината се развива непрекъснато, а генетиката в частност и доста бързо. Когато говорим за редки заболявания, какво е настоящето на медицината в България, какви са възможностите и до колко се възползваме от тях ?
Действително генетиката е една от най-бързо развиващите се области в медицината. Известните клинично описани редки болести са над 6000, като над 70% от тях са генетични и повечето от тях се проявяват още в детска възраст. В Европа пациентите с редки болести са над 30 милиона, а в България над 400 000. Така сумарно редките болести всъщност засягат много български семейства и са сериозен здравен проблем. Изясняването на причината за заболяването и поставянето на генетична диагноза става чрез генетично изследване и намиране на промяната в определен ген или част от генома, която води до заболяването.
С навлизането на новите технологии за изследване на целия геном чрез микрочипов анализ и новогенерационно секвениране в България, вече е възможно да бъдат диагностицирани голям брой редки генетични заболявания. Това е пряко свързано в много случаи с определяне на правилна диагноза, когато става дума за тежки заболявания с припокриващи се с други болести симптоми, и когато не е поставена сигурна клинична диагноза.
Така се намалява одисеята и обикалянето с години между различни медицински специалисти на семействата с редки болести, които са трудни за диагностициране само по клинични показатели, дава се възможност за намиране на адекватно лечение, както и се предлагат възможности за превенция и пренатална диагностика в семействата с установено рядко заболяване.
Доколко се възползваме от тези възможности в България?
В рамките на Наредба 26 на МС, която осигурява средства за скринингови програми и генетична диагностика, годишно се осигурява възможност за рутинни метаболитни и ензимни изследвания на редки генетични заболявания, постнатална и пренатална ДНК диагностика на над 40 моногенни заболявания в СБАЛАГ “Майчин Дом” и молекулярно цитогенетично изследване на най-честите хромозомни болести, микроделеционни и микродупликационни синдроми в генетичните лаборатории, участващи в изпълнение на Наредба 26 на МС.
Отделно се осигуряват реактиви по Наредба 26 и с подкрепата на НЗОК се дава възможност за диагностициране в Геномната диагностична лаборатория на Център по Молекулна Медицина на МУ-София на деца с редки генетични заболявания, чрез новогенерационно секвениране и изследване на клиничен екзом, покриващ около 5000 гени, мутации в които водят до наследствено заболяване, както и чрез постнатална и пренатална диагностика на микродупликационни и микроделеционни синдроми използвайки микрочипов анализ.
Какво е значението на биобанкирането и какво значение би оказало на бъдещето развитие на медицината по принцип и до колко е развита тази дейност в България?
Биобанкирането в областта на медицината представлява дългосрочно съхраняване на биологични материали и клинични данни, от пациенти или здрави хора. Това може да са тъкани, клетки изолирани при медицински процедури, кръв или други биологични течности, РНК, ДНК и др. Биобанкирането е изключително важно за развитието на медицината и за извършване на съвременни медицински научни изследвания, които да бъдат основани на доказателствата. Само така може да се получат надеждни данни от проучвания, стъпили върху клинични данни и биологични материали, събрани и надеждно съхранени по стандартизиран начин в биобанки. В света биобанкирането се развива бурно през последните години и е основа за провеждане на мащабни научни проучвания при редица генетични заболявания и води до големите научни открития в тази област. Такива са например успешните геномни инициативи като Естонския геномен проект, геномните проекти на Великобритания, САЩ, други страни в Европа и Азия. В страните с развито биобанкиране и електронно здравеопазване, като скандинавските страни, това служи вече за успешни мащабни проекти в областта на персонализираната и прецизна медицина. В период на COVID19 пандемия, създаването на такива биобанки и споделянето на ресурсите е ключово за бързи научни открития. Всъщност това е бъдещето на медицината.
В България тази дейност все още не е добре развита. Биобанкиране за научни цели се прави сравнително от скоро, основно към големите диагностични и научни лаборатории. ДНК банки се поддържат към Национална Генетична Лаборатория и Център по Молекулна Медицина към МУ-София и други големи генетични лаборатории. И дори да съществуват други ценни биологични колекции, те не се използват ефективно и не се популяризират добре за целите на бъдещи научни проекти.
От 2018 г. България се присъедини официално към Европейската Научна Инфраструктура за Биобанкиране – BBMRI-ERIC, която представлява мрежа от Европейски биобанки, създадена да подпомага развитието на медицинската наука и търси нови възможности за лечение на генетични заболявания, както редки, така и онкологични и чести болести.
МУ_- София е национален координатор и представлява България в BBMRI-ERIC. Моята задача е да съдействам за популяризиране на възможностите за научни изследвания и участието в европейската мрежа, както и за изграждане на национален хъб за биобанкиране и постепенно подпомагане на създаването на биобанки към Медицинските университети, Университетските болници, лаборатории или институти, които желаят да поддържат висококачествени колекции от биологични ресурси и да ги споделят с други изследователи за иновативни научни медицински изследвания.
Какви са пречките пред ранната и навременна диагностика на редките заболявания в България и какво трябва да подобри /промени/ в спешен порядък?
Пречките за ранна и навременна диагностика на редки заболявания в България са много, за съжаление. Като започнем с нормативните спънки, свързани с процедурата за регистриране на редки болести в България. В резултат на това в България в списъка на редките болести има регистрирани едва около 60 редки болести, за които МЗ поема ангажименти за осигуряването на диагностика и терапия. В списъка с чакащи са над 100 заболявания и той не е актуализиран от няколко години.
В България има само 7 експертни центъра, които са включени в 5 от Европейските референтни мрежи. Това са основно за неврологични, метаболитни, ендокринни и заболявания на кръвта. На сайта на Института по Редки Болести са оповестени 13 експертни центрове в България за диагностика и лечение на редки болести. В същото време в Европа има 24 референтни мрежи.
Като фрапантни примери, в националния списък на редки болести не присъства нито една очно или бъбречно рядко заболяване, нито редки онкологични заболявания при деца или възрастни. По тази причина в България няма и референтни центрове за диагностика и лечение на тези заболявания, част от Европейската мрежа.
МЗ и Националния център по обществено здраве и анализи според мен не разполагат с актуални данни за болните в България с редки заболявания. Необходимо е поддържането на актуални регистри и бази данни, които да помагат на МЗ за анализи и прогнози.
Има нужда и от промяна в начина по който се изпълнява и контролира изпълнението на заложените процедури в Наредба 16 на МЗ от 2014 г. за условията и реда за регистриране на редките заболявания и за експертните центрове и референтните мрежи за редки заболявания. Необходимо е спешно да бъде актуализиран списъка с редки болести в България и осигурено адекватно финансиране за ефективно функциониране на експертните центрове.
Финансирането на диагностичните генетични изследвания сега става само в рамките на Наредба 26 на МЗ, и може да се изследват само деца. За редки заболявания, които са диагностицирани при пациенти над 18 г. на практика не е осигурена генетичната диагностика, в рамките на действащите здравни пътеки и тези пациенти остават в голям брой от случаите недиагностицирани и неадекватно лекувани.
Необходима е нова Национална програма, която да регламентира и осигури нужните средства за диагностика и лечение на всички пациенти и семейства с редки болести, включително и скъпоструващите лечения с лекарства-сираци и генна терапия, които се появиха през последните години. Последната Национална програма действаше в периода 2009- 2013 г и вече осма година няма нова програма.
В последните години България включи няколко скринингови програми при редките болести, правят ли се достатъчно такива изследвания, обхваща ли достатъчно пациенти и каква е тяхната важност?
Скрининговите програми, които са масови са неонатален скрининг на всички новородени за наследствени заболявания, ранното диагностициране на които е ключово за лечебния процес. Условията, на които трябва да отговаря дадено заболяване, за да бъде включено в скрининговата програма е то да е лечимо, сравнително често и да има бързи, достъпни, евтини и ефективни методи за ранна диагностика.
Такива програми в България са скрининг за фенилкетонурия, вродения хипотиреоидизъм и вродената надбъбречна хиперплазия. Пилотно е въведен и скрининг за вродени грешки на обмяната с тандем масспектрометрия в СБАЛАГ „Майчин дом“.
През 2018 г. в рамките на Национална програма за подобряване на майчино и детско здраве 2014-2020 беше стартиран и слухов скрининг на новородените.
Има около 50 заболявания, за които може да се прилагат скринингови програми и всяка страна според възможностите си, честотата на заболяването, както и доказаните ползи преценява за кои от тях да въведе скринингови програми.
Все по-често редактирането на генома се оформя като възможност за лечение. До колко тази идея е развита и на практика приложима в близко бъдеще и в световен мащаб и у нас?
Все още редактирането на генома при човек не се използва за лечение на генетични заболявания. С помощта на новите технологии за редактиране т.н. “молекулни ножици” или CRISPER/CAS9 технологии се извършват експерименти за коригиране на генетични дефекти на ниво ДНК. Все още обаче са налице много технологични и етични проблеми, свързани с използването им при човека.
По-реалистично е навлизането на генни терапии, базирани на корекция на ниво иРНК. На този принцип действат някои вече одобрени генни терапии при редки болести като например, спинална мускулна атрофия, мускулна дистрофия, тип Дюшен, транстиретинова фамилна амилоидна полиневропатия и др.
Може ли чрез редакция на гена да се предотврати унаследяването на генетично заболяване, готова ли е науката да предприеме тази крачка и готово ли е обществото да я приеме?
Както споменах, генетиката и геномиката се развива много бързо, технологиите за изследване също. В предимплантационната диагностика засега фокуса е да се идентифицира здрава оплодена яйцеклетка, след щателни геномни изследвания, която да гарантира раждане на здраво дете. Изследванията и действията в посока корекция на генетичния код все още са неприемливи от етична гледна точка, както в научните медицински среди, така и в обществото. Виждате как е разделено напоследък българското общество при възприемането на ваксините срещу COVID19, базирани на нови технологии като РНК базираните ваксини, а и не само.
И за финал в каква посока трябва да върви България, за да навакса в областите, в които изостава и от кой най-вече зависи това?
България трябва да върви в посока на осигуряване на равни права и възможности за достъп на всички български граждани с редки болести до адекватна диагностика и лечение.
Много е важна политическата воля и ангажирането на всички институции, от които зависи това, законодателната и изпълнителната власт, МЗ, НЗОК, Националния център по обществено здраве и анализи, Института за Редки Болести, всички здравни специалисти участващи в процеса на диагностика, профилактика и лечение, както и активното участие на гражданите, неправителствени и пациентски организации.
Все пак да не забравяме, че предложения за включване на заболявания в списъка на редките болести могат да правят и медицински специалисти, медицински научни дружества, представителни организации за защита правата на пациентите, както и пациентски организации, представящи България в Европейската организация за редки болести EURORDIS.
Източник: Право & Здраве
